1 肱骨干骨折治疗现状
90%左右的肱骨干骨折可通过保守治疗而取得满意疗效,但由于需要长期制动,对肩关节和肘关节的活动影响较大。肱骨干骨折手术治疗多以钢板及髓内钉固定为主,髓内钉应用于肱骨干骨折已取得良好效果,但存在骨折不易愈合、锁定困难、医源性骨折等问题。钢板被普遍认为是在力学原理上更适合肱骨干骨折的内固定方式,甚至被认为是治疗肱骨干骨折的“金标准”而作首选,但是,传统的切开复位钢板内固定术需要对软组织进行广泛剥离,对血供破坏较大,加压钢板螺钉的坚强固定容易出现应力遮挡,术后有较多的骨不连以及感染风险。外固定架技术治疗此类骨折有时也能取得良好的效果,但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动,引起骨折延迟愈合和不愈合,同时外固定支架的外部构件也对生活起居以及功能锻炼带来一定影响。
2 MIPPO技术治疗肱骨干骨折的优点
1997年Krettek等提出MIPPO技术,近年来此技术也逐渐成功运用于肱骨干骨折。我们经过临床运用,认为MIPPO技术是治疗成人肱骨干骨折的理想方法,主要有以下优点:①倡导间接复位、远离骨折部位微创小切口置入内固定,充分保护骨折局部组织血供,有利愈合。②锁定钢板螺钉之间具角稳定性,无需紧贴骨干加压固定,因此允许钢板与骨干之间存在缝隙,保护了骨膜血供。③桥接钢板原理属于弹性固定,减少了应力遮挡效应,允许骨折端的微动,有利骨折愈合。④锁定钢板固定牢靠,有效对抗旋转应力,可以早期功能练习,有利于上下关节功能康复。总之,MIPPO技术的微创并非追求切口的大小,真正意义在于充分保护骨折部位组织生物活力,重建骨折部位的连续性和稳定性,利用锁定钢板的弹性固定原理,提供骨折愈合所需要的最佳力学环境,即有效对抗不利应力、同时允许有利的微动应力刺激,一切目的为了有利骨折愈合、患肢功能康复,这也是BO生物学固定理念的宗旨。
3 体会
笔者在临床运用此项技术治疗肱骨干骨折,疗效满意,有以下几点体会:①手术入路的选择上,感觉前方入路更加安全,对神经的干扰小;外侧入路中下段需经过桡神经,有损伤风险,近端需经三角肌插入钢板,对肩外展功能有一定影响。所以,我们对于骨折在肱骨中段及中下段(三角肌止点以下)选择前侧入路,对于骨折在三角肌止点以上,特别是骨折线向上延伸波及近端者,以及患肢较粗壮、从前方操作不便时选择外侧入路。②桡神经保护问题,在前方入路中,由于是劈开肱肌纤维进入的,置拉钩牵开外侧的肱肌纤维便可安全保护桡神经,同时在前臂旋后体位下操作可使桡神经远离切口,更增加桡神经的安全。在选择外侧入路时,我们选择在前臂旋前位操作,插入钢板前首先作小切口显露桡神经直视下保护,并观察钢板从其下方经过,分离部分肌组织将其与钢板间隔。③内固定钢板螺钉的放置问题,在不影响肩、肘关节活动的前提下,遵循“长钢板、少螺钉”的原则,骨折两侧各用3-4枚螺钉固定,注意螺钉分布合理,使剪切应力均匀分散到钢板各部,减少应力集中,降低固定失败的风险。④良好的复位仍是骨折顺利愈合的前提,术中充分运用各种复位技术尽量复位骨折、以及有效的临时固定以维持复位,是整个手术成败的关键。