手术原则:
(1)手术目标是尽量争取达到R0切除。如果初次手术仅为R1切除,预计再次手术难度低并且风险可以控制,不会造成主要脏器功能损伤的,可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时,应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST很少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,一般情况下不必常规清扫。
(2)肿瘤破溃出血原因之一为较少发生的自发性出血,另外是手术中触摸肿瘤不当造成破溃出血,因此术中探查要细心轻柔。
(3)对于术后切缘阳性患者,国内、外学者倾向于采用分子靶向药物治疗。
2.3.2腹腔镜手术:腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植,所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径≤5cm,可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除。推荐术中使用“取物袋”,特别注意避免肿瘤破裂播散。如果肿瘤直径>5cm,除了临床研究需要外,原则上不推荐进行腹腔镜手术。
2.3.3胃GIST手术:一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除、全胃切除,切缘1~2cm、满足R0切除要求即可。近端胃切除术适用于GIST切除缝合后可能造成贲门狭窄者。多病灶、巨大的GIST、同时伴发胃癌时可以采取全胃切除,否则应尽量避免全胃切除术。单灶性病变,估计需全胃切除者可先行术前药物治疗;联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下,争取达到R0切除。胃GIST很少发生淋巴结转移,一般不推荐常规进行淋巴结清扫。
2.3.4小肠GIST手术:对于直径2~3cm的位于小肠的GIST,如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。空肠间质瘤相对较小,切除后行小肠端端吻合即可,有时肿瘤与肠系膜血管成为一体,以空肠上段多见,无法切除者可药物治疗后再考虑二次手术。10%~15%的病例出现淋巴结转移,要酌情掌握所属淋巴结清扫范围。小肠GIST可有淋巴结转移,宜酌情清扫周围淋巴结。
2.3.5十二指肠和直肠GIST手术:十二指肠和直肠GIST手术应根据原发肿瘤的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程度、有无瘤体破裂等情况综合考虑后决定手术方式。十二指肠GIST,可行胰十二指肠切除术、局部切除及肠壁修补、十二指肠第3、4段及近端部分空肠切除、胃大部切除术等。直肠GIST,手术方式一般分为局部切除、直肠前切除和腹会阴联合直肠根治术。近年来,由于分子靶向药物的使用,腹会阴根治术日益减少,推荐适应证为:(1)药物治疗后肿瘤未见缩小;(2)肿瘤巨大,位于距肛门5cm以下,且与直肠壁无法分离;(3)复发的病例,在经过一线、二线药物治疗后,未见明显改善影响排便功能者。
2.3.6胃肠外GIST手术:目前认为胃肠外GIST对于常规的放疗和化疗均不敏感,外科手术仍为首选的治疗方式,手术治疗的彻底性与疾病预后密切相关,推荐行病灶的整块完整切除。在部分患者中,肿瘤可与周围组织广泛粘连或播散,有时也可采用活检术或姑息性手术,以达到明确诊断或减瘤而缓解症状的目的。
2.3.7 GIST内镜下治疗原则:由于GIST起源于黏膜下,生长方式多样,内镜下恐难行根治性切除,且并发症发生率高,不常规推荐。
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)