老子说：治大国，若烹小鲜；孙思邈说：上医医国，中医医人，下医医病。治病和烹饪，通过治（医）国就这么联系起来了。

    烹饪之前，要先了解食客。把麻婆豆腐端给无锡人，他是肯定吃不下去的；或者把糖醋排骨端给湖南人，那也是不行的。治病亦然，患者的意愿，是现代医疗忽视但其实不该忽视的重要内容，陈晓旭和安吉丽娜·朱莉之于乳腺癌，在我看来不完全是医学的分歧，更是个人意愿的不同选择。医院，不应该越过患者去决定他人的生死，即使是患者放弃治疗，那也是患者的一种选择。放弃的原因可能有很多，也许是对这个世界太过失望，也许是难以承受治疗的痛苦，或者是承担不了相关的费用……如果患者的这些问题没有解决，医疗方案首先应该尊重患者的选择。

    其次，大厨应该了解食材。食材这个东西，随着科技的进步，变化很多。石器时代的食材可能只有鲜果或者少数几样东西，到了今天则可上九天揽月，可下深海捉鳖，天上飞的除了飞机，地上待了除了板凳，没有什么不能吃的。可问题是：食材多了，对厨师的水平也是个考验。让福建厨子去调重庆火锅底料，或者让四川厨子去做广东的生猛海鲜，可能总有些不适滋味，更不用说例如灌云豆丹等小众食材，我想对很多地方的厨子来说都是个挑战——不知道什么是豆丹的可以问度娘。之所以说食材，其实想谈的是循证。中医说望闻问切，四诊合参，都是在收集“证”，同样，听诊器是对“闻”的延伸，显微镜和X光是对“望”的延伸。施今墨先生说“光电超声同位素，皆应采取入医经，纵然知新由温故，奈何恋故忽新萌”，从收集“证”的角度来说，自然是“韩信用兵，多多益善”；从这个角度，中西医也是完全可以结合的。

    最后，厨子应该了解自己。证固然是越多越好，从X光到CT到MRI（核磁共振）到pet，证也的确越来越多；可从治疗来说，则非必然。厨子对食材的加工能力是有限的，医生对病证的处理能力也是有限的，当有“脉浮，头项强痛，无汗，恶寒”等证的时候，可以用麻黄汤；当有炎症的时候，也能用抗生素。可是面对“脉浮，头项强痛，无汗，恶寒，白血球高”等证的时候，怎么办？证，固然提供了治疗信息，可同时也提供了干扰信息，怎么在一大堆食材中选出最合适的组合做出鲜美的菜肴，这是对厨师水平的考量；同样，在众多证的信息中选择合适的组合给予恰当的治疗，这是对医生水平的考验。也许综合所有信息会有放弃治疗的意见，而放弃治疗本身也是一种治疗方案，且在中医古已有之，否则就不会有“不药胜中医”的话语。虽说循证医学的核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，可是在循证医学三要素里有一条就是临床医师的专业技能和经验——只要涉及经验，就难以客观。同样是一刀肉，四川厨子做的是回锅肉，湖南厨子做的是腊肉，淮扬厨子做的狮子头，孰高孰低？

    在治病救人的实践中，有4个步骤：1、提出问题；2、寻找证据；3、评价证据；4、使用证据。4个步骤之中，相较而言最重要同时也最难的是第3点，如何评价找到的证据？评价就是诊断的过程，评价好了，治疗自然就好，可这个评价着实不容易。虽然理论上可以通过大范围、多样本、双盲实验来检验治疗效果，可是这种方法需要巨大的时间成本和经济成本，双盲更是不易实现。举个例子来说，同样的病人，同样的治疗方案，不同的医生，治疗结果截然不同，这里面有着精神和心理的因素。虽说精神和心理的因素理论上也可以转化到物质层面，例如说幸福就是多巴胺，可是真要等到把精神和心理因素转化的物质成果用到医疗上，可能是很久很久以后的事情。我甚至悲观的想：也许人类灭亡了也未必能发现——人类打开的黑匣子已经太多了，总有些黑匣子是人打不开的。

    所以，我赞同循证医学是一种很好的思路，但同时我也认为这是一种现阶段很难实现的思路。在这种思路完全实现之前，治疗还是一种试错而不是唯一，是多元而不是单一。对于疾病，可以选择这种方案，也可以选择那种方案；可以在这种方案失败以后选择那种方案，也可以在那种方案失败以后采取这种方案。中医和西医，现阶段可以理解成这种方案和那种方案；中医的经方派时方派扶阳派滋阴派，也可以理解成这种方案和那种方案。在这种方案和那种方案之间，混合不难，融合较难，化合很难，难于上青天。当前所谓的中西医结合，我理解也就到这个层面了。

    最后，说一些丧气话，因为愿望永远比事实更美好，而事实永远比愿望更残酷。关于医疗，有时候“试错”的结果恰恰是“试错了”，因为你选择了这种方案的同时也就失去了选择那种方案的机会。你打开了一扇门，就翻不了另一扇窗了，这是生命让人悲伤的地方，至于是不是如川端康成所说的“悲亦美”，那我就不知道了。

    昨天，应江苏省中医院中医药青年传承协会之邀参加唐蜀华教授座谈会，颇有感触，受益良多，故作此文。

（转自 中医萝卜会 的新浪微博）